Ocena stanu uzębienia

Wstęp

Refluks żołądkowo-przełykowy jest przewlekłym zaburzeniem gastroenterologicznym, polegającym na mimowolnym, biernym cofaniu się kwaśnej treści żołądka do przełyku, a także do jamy ustnej. Sposób unerwienia przełyku oraz jego położenie topograficzne może sugerować dolegliwości pulmonologiczne, gastrologiczne i laryngologiczne. Poza objawami typowymi ze strony układu pokarmowego, takimi jak bóle brzucha, wymioty i zgaga, może on manifestować się w sposób utajony, dając objawy ze strony układu oddechowego (1). Choroba ta ma charakter przewlekły, jednak towarzyszą jej okresy zaostrzenia, które pojawiają się na wiosnę i na jesień. Mnogość objawów tej choroby w konsekwencji odbija się na stanie ogólnym pacjenta. Dzieci z chorobą refluksową mają małą masę ciała, niedokrwistość, wiele z nich zgłasza jadłowstręt z powodu strachu przed bólem brzucha, co w konsekwencji skutkuje niedożywieniem i ogólnym osłabieniem organizmu. W wieku rozwojowym bardzo ważna jest zbilansowana dieta, bogata we wszystkie składniki budulcowe. Niedostateczna ich podaż skutkuje nie tylko ogólnym osłabieniem fizycznym i słabym rozwojem, ale także negatywnie wpływa na mineralizację kości i zębów.

Cel pracy

Celem pracy jest ocena nawyków żywieniowych oraz stanu uzębienia i higieny jamy ustnej u dzieci ze zdiagnozowaną chorobą refluksową przełyku.

Materiał i metody

Badaniami ankietowymi i klinicznymi objęto 53 osoby w wieku od 4 do 18 lat (35 dziewcząt i 18 chłopców), pacjentów Poradni Gastroenterologicznej Uniwersyteckiego Szpitala im. Marii Konopnickiej w Łodzi, u których zdiagnozowano GERD (ang. gastroeosophageal refluks disease)przy pomocy 24-godzinnej pH-metrii (grupa I). Grupę II – porównawczą, stanowiło 33 ogólnie zdrowych pacjentów dobranych ściśle według wieku (16 dziewcząt i 17 chłopców), zgłaszających się do rutynowej kontroli stomatologicznej w Poradni Stomatologii Dziecięcej Zakładu Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

W części ankietowej badania pacjentom postawiono pytania dotyczące wieku, w jakim rozpoznano chorobę, czasu jej trwania, sposobu leczenia i odżywiania (poproszono o wymienienie leków, jakie dziecko przyjmowało w ciągu ostatniego roku, a także czy miało zaleconą dietę eliminacyjną i czy stosowało się do niej). Uwzględniono także pytania o występowanie chorób towarzyszących. Druga część ankiety dotyczyła nawyków żywieniowych. Poza pytaniami o liczbę spożywanych posiłków i słodzonych napojów w ciągu dnia oraz o pojadanie słodyczy, zwrócono szczególną uwagę na tendencję spożycia przez dzieci produktów o niskim pH. Zadano również pytania dotyczące czasu i częstości szczotkowania zębów, a także rodzaju stosowanych zabiegów higienicznych oraz częstości wizyt kontrolnych u stomatologa i nastawienia emocjonalnego dziecka do leczenia stomatologicznego.

Badanie kliniczne przeprowadzono w gabinecie stomatologicznym, w sztucznym oświetleniu przy pomocy lusterka i zgłębnika. Na podstawie otrzymanego diagramu obliczono wskaźniki intensywności próchnicy: puw i PUW. Oceniono również stan higieny jamy ustnej, stosując wskaźnik OHI.

Istotność statystyczną badanych zależności oceniono za pomocą testu Manna-Whiteya. Za istotną statystycznie przyjęto zależność przy poziomie istotności p < 0,005.

Wyniki

Z wywiadu ogólnego, przeprowadzonego z rodzicami badanych dzieci wynika, że średni okres trwania choroby dla całej badanej grupy wynosi 3 lata. U wszystkich dzieci stwierdzono epizody refluksu żołądkowo-przełykowego przy pomocy 24-godzinnej pH-metrii w warunkach szpitalnych. 86% badanych ma stwierdzoną nietolerancję laktozy i przyjmuje sztuczny enzym przed posiłkami. Wszystkie dzieci miały zaleconą dietę lekkostrawną, pozbawioną tłustych, ciężkich pokarmów, ostrych przypraw, czekolady, kawy, napojów gazowanych. Wielu pacjentów przyznało, że jej nie przestrzega. Analiza wyników ankiety wykazuje, że dzieci spożywają 3 główne posiłki dziennie, zarówno w grupie badanej, jak i kontrolnej. Około połowa przebadanych dzieci pojada między posiłkami słodycze do 3 razy dziennie, w grupie kontrolnej jest to 61,3%, natomiast w grupie badanej wynik jest niższy i wynosi 58,5%. Spożycie napojów słodzonych w grupie kontrolnej jest częste, gdyż prawie połowa grupy, tj. 48,4%, podała, że spożywa słodzone napoje więcej niż 3 razy dziennie, podczas gdy dzieci z GERD w większości spożywają je mniej niż 3 razy dziennie. Analizując tendencję do spożywania produktów o niskim pH, można zauważyć, że jest ona podobna dla obu grup i dotyczy tych samych produktów. Dzieci częściej niż raz dziennie sięgają po owoce cytrusowe, soki, herbaty owocowe, kwaszone ogórki i marynaty. W grupie badanej ponad połowa dzieci zadeklarowała, że pije napoje gazowane częściej niż raz dziennie. W obu grupach zauważono stosunkowo rzadkie spożycie produktów takich jak owoce jagodowe, kwaśne cukierki czy napoje energetyczne.

Analiza nawyków higienicznych grup I i II wykazała zbliżone wyniki. Ponad połowa dzieci w obu grupach, tj. około 65%, szczotkuje zęby 2 razy dziennie, 15% – tylko raz dziennie, a 20% dzieci wykonuje szczotkowanie po każdym posiłku. 77% wszystkich dzieci deklaruje, że wykonują tę czynność przez 3 minuty. W grupie kontrolnej 45% dzieci nie używa żadnej dodatkowej metody higienizacyjnej, natomiast 30% dzieci z grupy badanej deklaruje nitkowanie zębów, a w grupie kontrolnej 25% dzieci stosuje nić dentystyczną i płukanki. Pod stałą opieką stomatologiczną jest ponad 70% dzieci z chorobą refluksową przełyku. Pierwsza wizyta w tej grupie u 50% dzieci odbyła się około 2 r.ż., natomiast w grupie kontrolnej u większości w 3 roku życia. Pacjenci niechętnie uczęszczają na wizyty stomatologiczne, w grupie badanej 77,4% zgłosiło niechęć do leczenia stomatologicznego, a w grupie kontrolnej 80%.

Ocena wskaźnika OHI wykazała, że dzieci w grupie badanej mają zdecydowanie lepszą higienę jamy ustnej (OHI = 0,20) niż pacjenci w grupie kontrolnej (OHI = 0,60). Jest to różnica istotna statystycznie. Ocena wskaźnika PUW również wykazała różnice istotne statystycznie. PUW jest wyższe w grupie badanej i wynosi 3,52, podczas gdy w grupie kontrolnej 2,29.

Dyskusja

Dzieci i młodzież są szczególnie narażone na negatywne skutki nieprawidłowego odżywiania, którego przyczyną może być dieta niedoborowa, zaburzenia gastroenterologiczne, zaburzenia przemiany materii, przewlekłe nawracające choroby układu oddechowego, a u dzieci starszych również zaburzenia psychiczne i stres. Olczak-Kowalczyk podaje, że w badaniach przeprowadzonych u dzieci hospitalizowanych od 3 do 60 miesiąca życia najczęstszą przyczyną niedożywienia była alergia pokarmowa, dieta niskokaloryczna i błędy w żywieniu, a także choroba refluksowa przełyku (2). Aż 86% badanej grupy miało stwierdzoną nietolerancję
laktozy, co wiąże się z przestrzeganiem diety bezmlecznej, a co za tym idzie ubogiej w wapń, fosfor i białka organiczne. Autorzy podają, że substancje te biorą udział w remineralizacji szkliwa (3-5). Ponadto wykazano, że spożywanie żółtego sera ma działanie przeciwpróchnicowe, przez stymulację wydzielania śliny. Prowadzi to do aktywacji układów buforujących w ślinie i powoduje neutralizację kwasów oraz wzrost zawartości substancji alkalicznych (6, 7). Pacjenci mieli zalecone stosowanie sztucznego enzymu przed posiłkami, jednak większość zgłosiła jego niedostateczne działanie, co skutkowało nieprzyjmowaniem przez pacjentów pokarmów mlecznych. W konsekwencji dieta badanych pacjentów była uboga w ochronne dla szkliwa składniki, m.in. fosfopeptydy kazeiny, wapń i fosforany. Ponadto, mleko i jego przetwory redukują adhezję bakterii do powierzchni zębów. Obecność w nim takich pierwiastków, jak wapń, potas, magnez nadają mu zasadowy charakter i działają alkalizująco na cały organizm, a miejscowo zmniejszają wrażliwość tkanek zęba na działanie kwasów (8). Badana grupa pacjentów, przez współistniejącą nietolerancję laktozy, jest pozbawiona naturalnego składnika budulcowego kości i zębów. Z uzyskanych wyników badań widać, że pomimo dobrej higieny jamy ustnej i wdrożonego leczenie zastępczego podaż składników budulcowych układu kostnego jest niedostateczna i skutkuje dużą skłonnością do próchnicy. Podobne wyniki wykazali inni autorzy, którzy zauważyli, że większe ryzyko wystąpienia choroby próchnicowej występuje u dzieci z niedożywieniem (4). Badania dzieci peruwiańskich wykazały, że niedożywienie w pierwszych latach życia dziecka sprzyja rozwojowi próchnicy w zębach mlecznych i zwiększa ryzyko wystąpienia jej w zębach stałych (5). Badania przeprowadzone przez Łyszczarz wykazały bardzo niski stopień spożycia produktów
zawierających białko również przez dzieci zdrowe. Ponad połowa dzieci spożywała mleko tylko raz dziennie. Miało to odzwierciedlenie w wynikach wskaźnika choroby próchnicowej, gdzie średnie PUW wyniosło 7,1 (9). Natomiast we własnych badaniach średnie PUW u dzieci z refluksem żołądkowo-przełykowym wynosi 3,5 i jest wyższe w stosunku do grupy kontrolnej (2,2).

W badaniach własnych pacjenci w obu grupach mieli dużą skłonność do pojadania słodyczy między posiłkami. Powszechnie wiadomo, że aby procesy remineralizacyjne były skuteczne, pożywienie powinno być przyjmowane nie częściej niż co 2 godziny (6). Analizując wyniki ankiety w obu grupach, widzimy, że pacjenci w większości zgłaszali spożywanie 3 posiłków głównych oraz pojadanie między posiłkami do 3 razy dziennie. Natomiast ponad połowa dzieci z grupy kontrolnej podała, że pije słodzone napoje częściej niż 3 razy w ciągu dnia. Mimo że czas ekspozycji na kwasy był podobny w obu grupach, to widać, że niedostateczna podaż ważnych elementów diety może skutkować gorszym stanem uzębienia w grupie badanej. Tendencję do częstego spożywania słodyczy słodzonych napojów w ciągu dnia wśród dzieci zauważyli również inni autorzy przeprowadzający badania własne. Pawlaczyk-Kamieńska i Borysewicz-Lewicka stwierdziły, że 60% ankietowanych zgłosiło gaszenie pragnienia napojem słodzonym. Młodzież zgłosiła również dosładzanie napojów, średnio 1-3 łyżeczkami cukru. 40% dzieci zadeklarowało dosładzanie kakao, a 21% również mleka (7). Komosińska i Woynarowska podają, że badania przeprowadzone w 2002 roku w Polsce wykazały spożycie słodyczy raz dziennie lub częściej przez 36,4% młodzieży. Wyniki były podobne dla obojga płci i nie zmieniały się z wiekiem, natomiast zauważono różnicę statystyczną co do regionu zamieszkania. Dzieci mieszkające w mieście (38,5%) spożywały słodycze
częściej niż dzieci z regionów wiejskich (32,8%) (10). Ocena podobnych badań prowadzonych w innych krajach pokazuje, że najkorzystniejsza sytuacja była w Finlandii, krajach skandynawskich i w Grecji. Polska znalazła się wśród krajów o wysokim odsetku młodzieży często spożywających słodycze, podobnie jak Irlandia, Szkocja i Holandia (11). Badania przeprowadzone przez Bruzdę-Zwiech i wsp. na dzieciach 5-letnich wykazały, że na zwiększenie intensywności próchnicy ma wpływ częste spożywanie słodyczy (12). Natomiast badania Borysewicz-Lewickiej i wsp. wykazały, że średnie spożycie cukru przez jednego członka rodziny w ciągu jednego miesiąca w mieście wynosi 0,57 kg, a na wsi 1,18 kg (13). Badania dzieci w wieku szkolnym w Bagdadzie wykazały, że słodkie przekąski spożywane są częściej niż raz dziennie przez 21% dzieci, słodkie napoje, takie jak herbata czy słodzone mleko, przez 31,9% badanych, natomiast spożywanie napojów typu soft częściej niż raz dziennie zadeklarowało również 21% badanych (14).

Pomimo iż dzieci z refluksem żołądkowo-przełykowym deklarowały podczas wywiadu niechęć do jedzenia, gdyż w wielu przypadkach wiązało się to z bólami brzucha lub silnym pieczeniem w przełyku, to analiza wyników ankiety spożywania produktów o niskim pH nie wykazała różnic istotnych statystycznie. Dzieci w obu grupach deklarowały na podobnym poziomie picie soków i herbat owocowych oraz spożywanie owoców cytrusowych. Wynik ten można wytłumaczyć małą świadomością rodziców na temat konsekwencji spożywania tych produktów. W społeczeństwie funkcjonuje mit, iż podawanie soków i herbat owocowych jest zdrowe. Pacjenci nie wiedzą, że te produkty negatywnie wpływają na zmineralizowane tkanki zębów. Sądzą natomiast, że są bardzo zdrowe, pełne witamin, szczególnie witaminy C, która wpływa korzystnie na odporność ich dzieci. Wprowadzanie w błąd konsumentów przez firmy produkujące soki jest nagminne. Etykiety napojów zapewniają o bogactwie witamin, jednak nie podają, że witamina C zawarta w produktach jest sztuczna i ma formę kwasu askorbinowego, który stosowany jest też w wielu innych produktach jako przeciwutleniacz. Sztuczna forma witaminy C nie ma tak dobroczynnego działania jak naturalna i głównie funkcjonuje jako kwas, czyli bardzo obniża pH produktu, demineralizując tym samym tkanki zębów. Do napojów gazowanych dodawane są często inne kwasy, jak np. kwas fosforowy lub węglowy w celu polepszenia właściwości organoleptycznych (15). Badania przeprowadzone przez Broniarek i Bołtacz-Rzepkowską pokazują kwasowość niektórych napojów i soków (11). Badania wykazały, że wszystkie produkty przebadane mają pH poniżej 4, natomiast sok z limetki i cytryny posiada pH poniżej 3, czyli jest zbliżony kwasowością do pH soku żołądkowego. Badania i wnioski autorek potwierdzają fakt, że społeczeństwo ma niedostateczną wiedzę dotyczącą erozyjnego działania wielu produktów. Zachęcają do kontroli etykiet na opakowaniach produktów spożywczych, ale też leków i preparatów higienicznych. Badania amerykańskich autorów wykazały wzrost w ostatnim czasie spożywania przez młodzież napojów typu soft, co w konsekwencji wyparło z diety mleko i jego przetwory (16). Harnack i wsp. wykazali, że ponad 80% nastolatków spożywa napoje soft jako podstawowy składnik swojej diety (17). Z Raport of Oral Health z 2000 roku wynika, że oznaki erozji zębów stwierdza się u 46% dzieci w wieku 4-18 lat, natomiast w wieku 15-18 lat ma je 34% (18). Z badań przeprowadzonych przez Jurczak i wsp. wynika, że ponad 50% ankietowanych spożywa produkty o niskim pH. Kobiety częściej przyjmują takie produkty jak jogurty, owoce cytrusowe, herbaty owocowe, natomiast grupa mężczyzn podała częstsze spożywanie napojów izotonicznych oraz coli (19).

Badania przeprowadzone przez Arorę i wsp. pokazują narażenie dzieci z chorobami przewlekłymi na wystąpienie procesu erozyjnego w zębach przez długoterminowe spożywanie leków (20). Badania wykazały, że medykamenty, które dzieci przyjmują w formie tabletek lub syropów, zawierają kwas cytrynowy w celu poprawienia walorów smakowych leku. W konsekwencji, dzieci z przewlekłymi chorobami są szczególnie narażone na kontakt z substancją o niskim pH. Wiadomo również, że dzieci przewlekle przyjmujące wziewne sterydy, stosowane w przypadku napadów duszności, również są narażone na erozyjne działanie leków. Preparaty stosowane w proszku, takie jak beklometazon i salmeterol mają pH niższe niż 5,5, w związku z czym przyczyniają się do powstawania erozji (20). W chorobie refluksowej przełyku, często jeszcze przed jej zdiagnozowaniem dochodzi do napadów duszności na skutek drażniącego działania treści pokarmowej na gardło i drzewo oskrzelowe. W związku z tym pacjenci często są mylnie diagnozowani w kierunku astmy oskrzelowej. Wdrożone leczenie preparatami wziewnymi zwiększa stopień narażenia tkanek zębów na czynnik erozyjny. Ponadto leki te powodują rozkurczenie mięśni gładkich i prowadzą w konsekwencji do spadku napięcia dolnego zwieracza przełyku, co usposabia do występowania epizodów refluksu żołądkowo-przełykowego (1).

Z badań Szatko i Boczkowskiego wynika, że dla 79% dzieci w wieku 12-13 lat głównym źródłem wiedzy o higienie jamy ustnej są rodzice i ich opiekunowie. Stąd konieczna jest ich świadomość o konieczności przestrzegania prawidłowych zachowań prozdrowotnych do uczenia młodego człowieka prawidłowych wzorców (21).

Ocena stanu higieny badanych dzieci wykazała podobny poziom higieny, jaki uzyskali inni autorzy. W badaniach własnych 65% dzieci zadeklarowała mycie zębów 2 razy dziennie, a 20% dzieci podała, że wykonuje to po każdym posiłku. Topolska i wsp. otrzymali podobne wyniki dotyczące czasu i częstości szczotkowania zębów. W badaniach przez nich przeprowadzonych również około połowy badanych (55,7%) dzieci deklarowało mycie zębów 2 razy dziennie przez około 2 minuty (22). Podobne wyniki otrzymali Bruzda-Zwiech i wsp., którzy podają, że 43,57% badanych szczotkuje zęby 2 razy dziennie (12). Natomiast według Komosińskiej w 2002 roku 63% młodzieży zgłosiło szczotkowanie zębów tylko raz dziennie (10).

Wiedza rodziców dotycząca dodatkowych zabiegów higienicznych w badanej grupie była wyższa niż u dzieci w grupie kontrolnej, w której około 40% dzieci nie stosowało żadnych dodatkowych zabiegów higienicznych. W grupie badanej ponad 30% dzieci używało regularnie nitki dentystycznej. Analiza wartości wskaźnika OHI potwierdza tę tezę, gdyż jest on dużo wyższy w grupie kontrolnej. Wiąże się to najprawdopodobniej z częstymi wizytami u lekarza, wysoką troską o stan zdrowia dziecka z chorobą przewlekłą, jaką jest GERD. Jednak wyniki badań Postek-Stefańskiej i wsp., którzy badali uzębienie u dzieci z przewlekłą alergią pokarmową, nie potwierdzają tej zależności (23). Wyniki ich badań pokazują, że to dzieci zdrowe były poddane bardziej intensywnej opiece stomatologicznej, gdyż miały znacznie wyższy odsetek zębów z wypełnieniami niż dzieci chore. Natomiast analizując wskaźnik OHI, nie stwierdzili oni różnic istotnych statystycznie. Podobnie jest z terminem pierwszej wizyty stomatologicznej. Dzieci zdrowe odbyły ją około 3 r.ż. (48,4%) lub ok. 6 r.ż. (22,6%), podczas gdy dzieci ze zdiagnozowanym refluksem pierwszy raz były w gabinecie stomatologicznym około 2 r.ż. (34%) lub w wieku 3 lat (18,9%). Wyniki badań innych autorów pokazują, że dzieci zdrowe najczęściej odwiedzają po raz pierwszy dentystę pomiędzy 2 a 3 rokiem życia. Badane grupy w podobny sposób deklarują, że dzieci są pod stałą opieką stomatologiczną (70%). Z badań Jurczyk i wsp. wynika, że młodzież rzadko używa dodatkowych preparatów do higieny jamy ustnej, takich jak płukanki przeciwpróchnicowe, odświeżające czy przeciwbakteryjne. 35% badanych nie używa żadnych płukanek (19). Oceniając badania przeprowadzone wśród dzieci chińskich w wieku 12 lat, możemy zauważyć, że ich świadomość prozdrowotna jest wysoka, większość z nich zna przyczyny i skutki powstawania choroby próchnicowej, jednak oceniając częstość wizyt kontrolnych, możemy zauważyć, że 13% dzieci w wieku 12 lat nie było jeszcze u stomatologa, a połowa badanych dzieci podała, że ostatnia wizyta odbyła się rok temu. Dzieci zgłaszają się do dentysty z powodu bólu zęba (35%), w celu wizyty kontrolnej (36%) lub leczenia 27% (23).

Próchnica w dzisiejszym świecie jest problemem społecznym, na powstawanie jej ma wpływ wiele czynników, przez co by zapobiegać jej powstawaniu, należy działać wielokierunkowo. Lekarz pediatra oraz lekarz rodzinny najczęściej jako pierwsi udzielają rodzicom informacji dotyczących profilaktyki jamy ustnej. Analizując wyniki badań przeprowadzonych przez Emerich i Wyszkowskiego wśród uczestników konferencji pediatrycznej, widać, że stopień świadomości lekarzy pierwszego kontaktu jest niewystarczający. 34% ankietowanych podało, że zaleca pierwszą wizytę stomatologiczną dziecka w przypadku wystąpienia problemów w jamie ustnej, blisko połowa badanych nie brała udziału w szkoleniu dotyczącym problemów jamy ustnej. Uważamy, że na uwagę zasługuje fakt, że 91% badanych wyraziła chęć doskonalenia swojej wiedzy w dziedzinie profilaktyki chorób jamy ustnej (24). Tylko przez współdziałanie jesteśmy w stanie zapewnić naszym pacjentom kompleksową i fachową pomoc, by poprawić jakość ich życia.

Wnioski

1. Nawyki dietetyczne dzieci chorych na GERD i zdrowych nie różnią się w istotny sposób.

2. Nawyki higieniczne są lepsze w grupie badanej, co skutkuje lepszym stanem higieny jamy ustnej. Świadomość prozdrowotna rodziców dzieci chorych na GERD jest wyższa niż rodziców dzieci ogólnie zdrowych.

3. Pomimo lepszej higieny jamy ustnej, intensywność próchnicy u dzieci z GERD jest istotnie statystycznie wyższa niż w grupie porównawczej. Jest to najprawdopodobniej związane z dietą bezmleczną oraz wysoką ekspozycją zmineralizowanych tkanek zęba na kwasy.